Introdução
Os esforços brasileiros na tentativa de conter a epidemia da Aids serviram para evidenciar alguns procedimentos que andavam esquecidos e outros que nunca foram adotados nos serviços públicos de saúde. Surge a ideia de “aconselhamento”, vislumbra-se a possibilidade de uma “relação terapêutica”. Falar desse assunto num encontro de psicólogos, e mais ainda, da Abordagem Centrada na Pessoa, pode parecer algo obvio demais, no entanto cabe destacar que o relato é de uma pesquisa nos meios médicos e de um sistema público de saúde.
Esta pesquisa tem seu começo datado no ano 2000, quando o Centro de Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, do Estado de São Paulo, convidou os técnicos dos serviços ambulatórias, diretamente ligados ao tratamento dos pacientes com AIDS, para a discussão de atividades e procedimentos objetivando a melhoria da adesão ao tratamento. Talvez mais que em outras doenças crônicas, a interrupção do tratamento, ou a irregularidade nos procedimentos, pode levar ao desenvolvimento de problemas até insolúveis, tal como o desenvolvimento de cepas resistentes do HIV. Os índices de aderência ao tratamento beiravam percentuais em torno de 52%, praticamente meio a meio, tal como ocorre na maioria dos tratamentos de doenças crônicas, tanto no Brasil quanto no mundo todo.
Aqui cabe uma explicação sobre a AIDS e a aderência ao tratamento para um melhor entendimento daqueles que não estejam ligados aos procedimentos e medidas da área médica.
1.1. A Aids
AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome, em português e espanhol seria SIDA Síndrome da Deficiência Imunológica Adquirida, mas no Brasil se usa a abreviação inglesa, pois SIDA teria o mesmo som de CIDA que é o abreviativo de Aparecida, nome feminino muito comum no país devido à santa padroeira N.S.Aparecida. Por extensão se adota a sigla inglesa para o vírus da imunodeficiência humana: HIV (Human Immuno Deficiency Virus).
Conforme Sobreira (2005), no fim da década de 70, nos EUA, aumentava consideravelmente o registro de indivíduos homossexuais adultos do sexo masculino com Sarcoma de Kaposi, pneumonia e comprometimento do sistema imunológico, notadamente em duas localidades, São Francisco e Nova Iorque. Somente em 1983 foi identificado o agente etiológico, o vírus que foi denominado HIV ou vírus da imunodeficiência humana adquirida. Isto porque, ao prejudicar o funcionamento normal das células de defesa do corpo humano, a pessoa fica sujeita a qualquer ataque de agentes infecciosos agora denominados de infecções oportunistas. Desde a primeira autorização de medicamento específico para o tratamento da AIDS nos Estados Unidos em 1987, a zidovudina (AZT), muitos trabalhos científicos foram apresentados e muitos procedimentos mudaram ao longo desse curso. Se de início o paciente tinha que se submeter a uma diversidade de remédios em quantidades e horários complicados, sofrendo alta toxidade, hoje se chega perto das drogas com baixas doses de toxidade e até da possibilidade de dose única.
Em meios às tentativas de combate aos efeitos da contaminação por drogas denominadas ARV (anti-retrovirais), se destacou a importância da participação pessoal nos mecanismos de defesa do corpo. O sistema imunológico é muito dependente do mundo interno da pessoa e pouco adianta a administração de drogas externas quando o funcionamento interno está prejudicado por fatores ditos psicológicos. A revelação de um resultado positivo (quando são detectados sinais do HIV no exame sorológico) pode provocar uma queda psicológica nos anseios de vida e consequente entrega ao processo de morte, provocando a falência do sistema de defesa levando a óbito. Morre-se de medo de morrer. Isso não é diferente de processos mórbidos encontrados na revelação diagnóstica de outras doenças graves, tais como câncer, por exemplo. Na oncologia já existem muitos estudos de pessoas que morreram quando da revelação do diagnóstico e de outras que passavam a viver a partir dali, desenvolvendo uma nova vida até mais intensa.
Em outras patologias também se observa o efeito devastador da vontade sobre o metabolismo do corpo. Certa vez, eu estava psicólogo hospitalar numa clínica ortopédica, acompanhei dois casos opostos. Um ciclista politraumatizado (perna, bacia, costelas, braço, clavícula), atropelado por um caminhão na Rodovia Fernão Dias, que sonhava sair dali numa cadeira de rodas para poder ver sua filha crescer; outro, um homem forte que teve a ponta do pé esmagada por um peso de 2 toneladas. O ciclista seria submetido a diversas cirurgias e estava disposto a correr todos os riscos e aguentar os sofrimentos; o outro que só teria seus dedos amputados declarou: “Não sou homem para viver aleijado”. Entrou em depressão e morreu ali no leito com anemia e pneumonia apesar de todos os esforços curativos. Um mês depois o jovem ciclista saiu – de muleta – para acompanhar o crescimento da filha.
Enfim a influência da boa vontade na interação funcional do sistema imunológica é assunto bem aceito por toda medicina e se destacou na Aids porque a infecção do HIV ocorre exatamente nas células de defesa. Tanto no aconselhamento sobre prevenção quando no acolhimento durante o tratamento da doença, há a tentativa de convencimento da participação pessoal no funcionamento do sistema imunológico.
Especificamente no serviço público de atendimento ao usuário interessado em fazer um teste para verificar a possibilidade de estar infectado pelo HIV, mais do que aconselhamento, a palavra é acolhimento, conforme já apresentado em nosso trabalho de 2002 no Encontro Sudeste da Abordagem Centrada na Pessoa, “Acolhimento ou Aconselhamento” – Um drama em dois ou três atos. (Rossi, 2002)
1.2. Adesão ao tratamento
Terminada uma consulta médica, a pessoa normalmente sai com um diagnóstico, algumas orientações e uma receita das drogas para o devido tratamento. Sem discutir o diagnóstico nem as orientações, um procedimento de medida de adesão ao tratamento é a contagem quantitativa do consumo de medicamentos em comparação aos procedimentos recomendados na receita. Mede-se a fidedignidade aos procedimentos recomendados.
Na continuidade do tratamento, quando do retorno ao serviço de saúde, se pesquisa junto ao paciente seus procedimentos ao longo da última semana; se ele, o paciente, consumiu mais de 80% dos remédios na quantidade e nos horários corretos, se considera que o paciente aderiu ao tratamento. Em termos de efetividade, a supressão viral, numa pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Teixeira, 2000:10), ocorreu assim:
| Adesão ao tratamento | Supressão viral |
| 95% | 81% |
| 90% | 64% |
| 80% | 50% |
Vê-se que a adesão nos patamares de 80% representa conseguir a metade do resultado esperado. Esta é uma medida questionável, mas é uma opção de medida. Uma pesquisa americana, citada por Botsaris (2001), diz que ao se levar em conta fatores tais como orientação para mudanças de hábitos de vida, incluindo exercícios físicos e regimes alimentares (não só o consumo de remédios), a aderência ao tratamento cai para algo perto de 22%.
Para a pesquisa do CRT DST/AIDS-SP, foi adotado o processo de questionamento ao paciente sobre os procedimentos de consumo, na última semana antes da entrevista, dos medicamentos recomendados; o resultado foi que 52% das pessoas estavam aderentes ao tratamento sob esse critério de medida. A publicação (Teixeira, 2000) dizia que não era diferente do restante do mundo, nem na patologia, nem na geografia, vez que tais índices se repetem na maioria das pesquisas de aderência ao tratamento de doenças crônicas no mundo todo.
Uma pesquisa divulgada na XII Conferência Mundial sobre Aids (Genebra/1998) aponta uma dicotomia entre o entendimento do médico e do paciente quanto aos fatores que impedem ou dificultam a adesão ao tratamento. (Teixeira, 2000:85):
| Médicos | Pacientes | |
| Doses/pílulas | 59% | 16% |
| Efeitos colaterais | 28% | 13% |
| Alimentação | 5% | 22% |
| Horários complexos | 1% | 14% |
| Outros | 5% | 26% |
Outros: questões de privacidade, custo, complexidade do regime, qualidade de vida.
Tais números indicam que o médico não está abordando convenientemente o mundo do cliente, não está sabendo das dificuldades das pessoas doentes quanto ao uso dos remédios. Mas o que realmente chamou a atenção em especial no meio de tantos dados foram os fatores de aderência.
Chamamos de fatores de aderência os atos ou atitudes que foram apontados pelos pacientes como a razão para a sua aderência. Isso quando pesquisados os pacientes que aderiram ao tratamento. Perguntado o que o levou a agir certinho com as recomendações médicas, a tomar todos os remédios nas horas e das formas preconizadas, o paciente responde, na maioria absoluta das vezes, que foi devido ao jeito que o médico falou com ele, da forma como foi a atenção do profissional para o seu problema.
A literatura médica brasileira, pesquisados artigos, dissertações de mestrado e teses de doutorado, aponta, indistintamente, esses fatores como sendo componentes da “relação médico-paciente”, da “comunicação médico-paciente” ou da “empatia”. Ou seja, em resumo o que resolve é a relação. Daí surgiu minha pesquisa de mestrado, onde procurei saber como se ensina ou como se aprende comunicação no curso de formação em medicina.
No decorrer dos trabalhos de pesquisa bibliográfica e nas análises das entrevistas da pesquisa de campo evitei utilizar qualquer estudo ou teoria da psicologia, fixando todo embasamento teórico em publicações da área médica e entrevistando médicos novos, recém-formados e médicos experientes, coordenadores de cursos de medicina. Eu procurava, na literatura médica e nas entrevistas, encontrar quem dissesse alto e bom som sobre a importância do aconselhamento, do acolhimento, da relação terapêutica. Eu esperava que se confirmassem, espontaneamente, os resultados das pesquisas sobre adesão ao tratamento. Não foi isso que eu perguntei, mas era isso que imaginava ter como resposta. Meu orientador insistia em dizer que eu não havia perguntado isso, mas eu esperava que pudesse encontrar sinais de alguma importância da relação terapêutica na fala dos entrevistados; eu esperava que os médicos revelassem qualquer fala que assemelhasse ao sentimento de importância do acolhimento na relação médico-paciente; eu esperava que os médicos declarassem qualquer indício da atitude empática na comunicação com o paciente. Os resultados das pesquisas com fatores que influenciam na adesão ao tratamento haviam sido claros em afirmar que quando há adesão é porque houve uma relação terapêutica, uma boa comunicação, uma boa relação, uma relação empática. Eu queria saber se os médicos sabiam disso e como a pesquisa fazia parte de um programa de “Ensino em Ciências da Saúde” da Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo, foi perguntado como é ensinada, na graduação em medicina, a comunicação na relação com o paciente (Rossi, 2004).
1.3. A relação terapêutica
Conforme Houaiss (2001) terapia vem do grego “therapeía”= “cuidado, atendimento, tratamento de doentes”. A relação terapêutica então é a interação entre duas pessoas onde existe entre elas o cuidado, o atendimento, o tratamento de quem está doente; uma relação de ajuda, um ato intencional e interessado, na busca de um resultado.
Carl Rogers fala da relação terapêutica em todos os momentos de sua obra, e já dizia em 1961, quando escreveu “Tornar-se pessoa”, que a “relação terapêutica é apenas uma forma de relação interpessoal em geral, e que as mesmas leis regem todas as relações deste tipo.” (1991:43). Chama de relação terapêutica qualquer processo onde uma pessoa está tentando ajudar a outra em alguma coisa, inclusive a relação do médico com o doente, e a palavra básica é: interação, pois tudo é uma ação entre duas pessoas. E aí, o diferencial que se destaca é a atitude do terapeuta, como já fora constatado pela pesquisa de Heine (1950) que entrevistou pacientes de diversos terapeutas (psicanalistas, centrados na pessoa e adlerianos). Independentemente da fala resultante da linguagem de cada estilo ou referencial terapêutico, o sentido primordial da eficiência foi declarado como sendo a forma de relacionamento desenvolvida na terapia. Embora com metodologia e crenças tão diversas, os resultados advêm das atitudes desenvolvidas ou permitidas nas relações. Por outro lado: “A falta de interesse, uma atitude distante e que afastava, ou ainda uma simpatia excessiva, eram fatores tidos como desfavoráveis.” (Rogers, 1991:47) Destacando que a relação de ajuda que resultava em progresso para o paciente sempre estava relacionada à atitude facilitadora do terapeuta e da capacidade de percepção do cliente, Rogers apontava para a inter-relação, uma relação biunívoca: a relação entre dois indivíduos diferentes, cada um com sua percepção particular do fato.
O terapeuta tem uma visão particular do mundo e tende a ser diferente do olhar do paciente sobre o mundo. Até mesmo entre pessoas do mesmo nível de formação existe a diferença de olhar dependendo do momento. Existem excelentes trabalhos acadêmicos sobre médicos em situação de doença que ilustram bem tal fato, quando o médico passa a ser tratado como doente. Caprara e Franco (1999:650), citam o caso de Rabin, um médico endocrinologista com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica, citando sua visita ao especialista na área:
“…fiquei desiludido com a maneira impessoal de se comunicar com os pacientes. Não demonstrou, em momento nenhum, interesse por mim como pessoa que estava sofrendo. Não me fez nenhuma pergunta sobre meu trabalho. Não me aconselhou nada a respeito do que tinha que fazer ou do que considerava importante psicologicamente, para facilitar o enfrentamento das minhas reações, a fim de me adaptar e responder à doença degenerativa. Ele, como médico experiente da área, mostrou-se atencioso, preocupado, somente no momento em que me apresentou a curva da mortalidade da esclerose amiotrófica”.
Mais representativo ainda no relato do médico é, na continuidade, ter lido um artigo publicado pelo médico especialista, dizendo da importância que o mesmo atribuía ao papel do suporte moral e psicológico no tratamento de pacientes com esclerose lateral amiotrófica.
Temos aí dois fatores importantes para o desenvolvimento deste artigo: um, mesmo a pessoa do mesmo nível tem percepções diferentes na relação e ainda mais quando suas funções estão alteradas; outro, nem sempre o que está escrito representa a prática do autor. O médico, paciente nessa relação, reclamava da falta de empatia do médico especialista. Reclamava que o especialista não procurou se colocar no lugar do paciente, olhar do lugar de onde o paciente e falar a mesma linguagem. Enfim, reclama dessa empatia que fala Rogers em toda sua obra, a atitude empática como pressuposto básico da relação terapêutica.
Essa falta de empatia que faz, mundialmente, que o médico não entenda a situação da mesma forma que ocorre com o cliente, como foi demonstrado na pesquisa divulgada na XII Conferência Mundial da Aids, em Genebra/1998, onde os médicos afirmam que os fatores dificultadores da adesão são uns e os clientes dizem que são outros. Não cabe discutir cientificamente quem está certo, mesmo porque da parte dos clientes, são opiniões pessoais, mas caberia ao médico saber dessas opiniões. E tem mais, não só de verdades científicas vive o homem, mas também de situações outras tais como situações afetivas, religiosas, filosóficas, culturais, éticas, etc.
Dentro da área médica, Remen (1993), com a autoridade de médica atuante na Oncologia Americana por quase de 40 anos, já colocava, no final do século passado, a necessidade da relação terapêutica para superação do descompasso existente na medicina entre o desenvolvimento tecnológico da ciência e a satisfação de necessidades intangíveis:
O reconhecimento da existência de necessidades intangíveis não satisfeitas é quase universal e representa uma preocupação geral em nossa sociedade. As pessoas começam a perceber que determinadas qualidades vitais estão ausentes de sua vida, seu trabalho e relacionamentos. Sofremos com a ausência de calor, entusiasmo, compreensão, humor, esperança, aspiração. Pouco a pouco, percebemos que objetivo, direção e significado, longe de serem questões filosóficas, de algum modo estranhas à nossa vida, são fundamentais para o nosso bem-estar e saúde. É interessante considerar essa crescente percepção como primeiro passo em direção a uma atitude terapêutica; e que a nossa atual insatisfação, a despeito da realização material, pode ser considerada um benefício direto da revolução científica e, de certa maneira, seu resultado mais importante. (p.15)
Ao pesquisar o que está escrito na literatura médica, em todos os tempos, sempre se defronta com a questão da relação terapêutica, com a importância da relação. Ninguém escreve ao contrário disso, mas as pesquisas de atendimento ao usuário, as pesquisas de adesão ao tratamento, os noticiários dos jornais, tudo aponta para a falta dessa relação efetiva.
1.4. Aconselhamento
Quando se fala de aconselhamento, de atividade centrada na pessoa, se recorre diretamente aos estudos de Rogers sobre a relação terapêutica e por extensão todas as outras relações interpessoais.
Rogers procurava estender as descobertas do campo da psicoterapia para as aplicações das relações humanas em geral, partindo de uma nova visão de terapia, onde o foco era o indivíduo e não o problema, onde não se objetivava resolver um problema particular, mas auxiliar o indivíduo a promover o próprio crescimento de modo que se tornasse capaz de enfrentar o problema atual e os problemas posteriores de maneira mais integrada. (Rogers, 1989)
Isso implicou no desenvolvimento de uma teoria de relação de ajuda com pressupostos básicos bem definidos:
- Autenticidade, veracidade, congruência;
- Aceitação incondicional, consideração positiva; e,
- Compreensão empática.
Não se trata de um simples método de anamnése e, se de um lado, não é restrito à atividade profissional do psicólogo, por outro lado, exige de todos os técnicos envolvidos no aconselhamento um desenvolvimento pessoal suficiente para a devida participação no processo.
A Coordenação Nacional de DST e Aids, do Ministério da Saúde, entende aconselhamento como:
…um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer–se como sujeito de sua própria saúde e transformação. (Brasil, 1998:11)
Independentemente ao referencial teórico que venha embasar essa relação, o manual do Ministério da Saúde traz uma novidade em termos de saúde pública, a consideração “centrado no cliente” ao invés de tratamento da doença do paciente. Além disso, coloca como primeiro item de destaque na atividade preconizada: o apoio emocional. E traz mais, a declaração explicita de que essa também é uma atividade preconizada para o médico, colocando, no entanto, a afirmação num tempo verbal bem realista “deveriam”:
Todos os profissionais da equipe de saúde deveriam estar aptos a desenvolver o aconselhamento. Pelas características do trabalho do médico, assim como pelo papel social que ocupa no contexto da atenção à saúde, a realização do aconselhamento durante a consulta médica é fundamental. (Brasil, 1998:13)
Filgueiras e Deslandes (1999) vão relatar como resultado da pesquisa específica em dez equipes de serviços do Programa Nacional de DST/Aids, do Ministério da Saúde, dizendo que a atitude de escuta ativa:
Pressupõe a capacidade do profissional em:
1) propiciar um espaço para que o usuário possa expressar aquilo que sabe, pensa e sente em relação a sua situação de saúde,
2) responder às reais expectativas, dúvidas e necessidades deste e
3) prestar-lhe apoio emocional. …
Essa foi uma das diretrizes do aconselhamento que se revelou mais problemática e mais precariamente cumprida. De modo geral, os profissionais restringiam-se a aplicar algum roteiro de anamnese ou de entrevista e a repassar informações sobre a infecção e sua prevenção. Dessa forma, a percepção e um diálogo sobre a real demanda do cliente ficava prejudicada.
Rogers já dizia isso em abril de 1949, quando da publicação de “A atitude e a orientação do orientador” no Journal of Consulting Psychology.(Rogers, 1992:28):
Segundo nossa experiência, o orientador que tenta utilizar um “método” está fadado ao insucesso, a menos que esse método apresente uma concordância genuína com as atitudes pessoais dele.
A simples aplicação de um roteiro, o desenvolvimento de um procedimento técnico, não leva à atitude pertinente a uma relação terapêutica.
1.5. A questão do ensino
De início foram as aproximações ao objeto da pesquisa, um girar em torno da importância da relação terapêutica e do que deveria mesmo ser um aconselhamento. As primeiras observações e reações já me fizeram ver que não deveria explorar a visão psicológica na área médica. Seria como uma invasão de privacidade, mexer com algo coorporativo, tentar ensinar psicologia dentro da medicina. Internamente a literatura médica já estava suficientemente suprida de críticas aos seus procedimentos médicos, não precisando de mais uma observação externa.
Eu precisava achar um jeito de discutir, na medicina, os avanços da relação terapêutica conseguidos na psicoterapia humanista, dentro da Abordagem Centrada na Pessoa. Um termo chave já estava lá, “centrado no cliente”. Não seria eu quem iria afirmar da propriedade ou não das relações existentes, pois isso as pesquisas de adesão ao tratamento já demonstravam. Como a metade dos clientes adere ao tratamento e justifica a adesão pela qualidade da comunicação na relação médico-paciente, resolvi pesquisar como se ensina isso na formação em medicina.
Se quando aparece resultado positivo na adesão ao tratamento, a razão declarada pelos pacientes é a atitude empática do médico, surgiu a questão do ensino da empatia nos cursos de graduação em medicina. No entanto, pesquisar empatia dentro da medicina me pareceu ir fundo demais na questão da psicologia dentro da medicina, daí a opção pelo tema “Comunicação médico-paciente” que na literatura médica se mistura muito com relação médico-paciente e com a atitude empática do profissional.
2. A pesquisa bibliográfica
A pesquisa bibliográfica se concentrou em torno dos termos “comunicação na relação médico-paciente” e “relação médico-paciente”. Um outro item que aparecera nas justificativas para uma boa adesão, a empatia, foi deixado de lado por ser muito específico dentro da psicologia da ACP e poder-se-ia incorrer num direcionamento maior da pesquisa a ponto de prejudicar o trabalho.
Quando faz referência à comunicação na relação médico-paciente, qualquer publicação, sempre diz da sua importância como objeto de aprendizagem e desenvolvimento profissional. Conforme Zacariotti (2003):
Constata-se, desde a Antiguidade, uma adequada relação médico-paciente como fator de grande influência na recuperação de doentes. Observa-se, frequentemente, que, quando essa relação é positiva, basta a presença do médico para que o enfermo se sinta melhor. Até um simples telefonema é suficiente para diminuir os sintomas e a ansiedade que os acompanham. Portanto, a preocupação em desenvolver habilidades para estabelecer uma boa relação médico-paciente deve começar na formação acadêmica do médico. O curso de medicina, entretanto, sistematicamente, tem descuidado da formação nesse aspecto. Os estudantes passam muito tempo aprendendo a dissecar, a auscultar, a percutir. (…) Em contrapartida, pouco ou nada recebem de orientação acerca de como relacionar-se com o paciente. A aquisição das habilidades para conduzir a relação médico-paciente é relegada à aprendizagem intuitiva, quase sempre através da experiência. O desinteresse atribuído ao estudo dessa relação na educação médica deve-se, em parte, ao fato de que, enquanto os conhecimentos médicos biológicos ganharam conotação científica, a relação médico-paciente continuou sendo considerada como componente da “arte da medicina”. (p.187/188)
As novas Diretrizes Nacionais para os Cursos de Graduação em Medicina, preconizam a formação de um médico humanista, voltado para o atendimento da pessoa. Conforme o parecer nº. 1.133 do Conselho Nacional de Educação/Câmara de Educação Superior, de 7/8/2001:
Objeto das Diretrizes Curriculares: permitir que os currículos propostos possam construir perfil acadêmico e profissional com competências, habilidades e conteúdos, dentro de perspectivas e abordagens contemporâneas de formação pertinentes e compatíveis com referências nacionais e internacionais, capazes de atuar com qualidade, eficiência e resolutividade, no Sistema Único de Saúde (SUS), considerando o processo da Reforma Sanitária Brasileira.
Objetivo das Diretrizes Curriculares: levar os alunos dos cursos de graduação em saúde a aprender a aprender que engloba aprender a ser, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a conhecer, garantindo a capacitação de profissionais com autonomia e discernimento para assegurar a integralidade da atenção e a qualidade e humanização do atendimento prestado aos indivíduos, famílias e comunidades.
No entanto, uma consulta às ementas dos principais cursos de medicina do Brasil não demonstrou, explicitamente, na grade curricular, qualquer programação nesse sentido. Hulsman (1999), numa revisão de literatura sobre a comunicação na relação médico-paciente, na Holanda, diz que alguns autores chegam até a considerar como a mais importante das atividades do profissional, mas as escolas não chegam a ocupar mais que 5% do seu tempo no currículo de ensino no desenvolvimento dessa habilidade, focalizando na maior parte do tempo, quando não na totalidade, nos aspectos tecnológicos e biomédicos.
Enquanto isso países como o Canadá, também estabeleceram consenso sobre as premissas básicas para o desenvolvimento da comunicação no profissional:
1) A comunicação médico-paciente é um componente integral de qualidade no exercício da clínica médica. Isso tem uma importante e demonstrável influência em muitos resultados significantes para os pacientes; 2) Rigorosas pesquisas têm denunciado grandes lacunas de entendimento entre médicos e pacientes. Isso denota a necessidade do ensino de comunicação na graduação, na pós-graduação e na educação continuada; e, 3) Estudos controlados têm demonstrado que estratégias de ensino podem promover resultados efetivos nos estudantes quanto a teorias de comunicação, habilidades e atitudes.( CMAJ, 1992)
E recomendam que as escolas médicas do país procurem, entre outras coisas:
Identificar e promover o desenvolvimento do conhecimento necessário, competências e atitudes fundamentais para o efetivo relacionamento entre médico e paciente; Estabelecer como objetivo nacional o ensino de conhecimentos, de técnicas e de atitudes referentes a comunicação em todos os níveis da educação médica (graduação, pós-graduação e educação continuada); Estabelecer normas mínimas de competências; Promover o desenvolvimento de métodos sensíveis, viáveis e validados para medir a competência do estudante em comunicação. (CMAJ, 1992)
Na sequência foram implantados, nos exames de habilitação para o exercício profissional, mecanismos de avaliação da capacidade de comunicação do médico, inclusive em exames práticos.
Foi levantada uma quantidade considerável de artigos e outros trabalhos sobre o ensino da comunicação nas escolas médicas no mundo inteiro. A maioria deles revela a dificuldade de avaliação de atitudes, pois os estudantes estão fazendo exercício sob observação. Alguns artigos levantam uma questão muito séria sobre a falta de professores especializados ou habilitados para o ensino de tal matéria. Considerando que a filosofia de educação hegemônica é a da transferência de informação e não da autodesenvolvimento, há de se entender tais dificuldades, mas não é o caso de discutir aqui.
3. A pesquisa de campo
A partir de 2001, na pós-graduação em “Ensino Superior em Saúde” foi desenvolvido um projeto de pesquisa Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde – CEDESS da Universidade Federal de São Paulo, nos moldes recomendados pelo Conselho de Ética da Escola Paulista de Medicina, voltado para o levantamento do ensino e aprendizado da comunicação nos cursos de graduação em medicina.
As primeiras entrevistas ocorreram em fevereiro de 2002, com sete médicos recém-formados, que estavam na primeira semana de uma residência em Clínica Médica num hospital público numa cidade do interior do Estado de São Paulo. Depois foram 12 médicos recém-formados que estavam iniciando a residência em Clínica Médica num hospital público da cidade de São Paulo, em fevereiro de 2004. Fechando o ciclo de entrevistas, em maio de 2004, com 9 coordenadores de cursos de medicina num congresso regional da Associação Brasileira de Ensino Médico.
As entrevistas foram gravadas e as transcrições foram oferecidas para revisão de cada entrevistado. Nem todos devolveram a revisão, havendo um acordo prévio que se não houvesse alteração permaneceria o texto original.
Foram perguntas abertas sobre o ensino / aprendizado de comunicação nos cursos de graduação em medicina. Não houve limite de tempo para as respostas e surgiram perguntas adicionais para esclarecimentos de algumas coisas que não foram bem entendidas. Os egressos foram em geral bem sintéticos em suas colocações, enquanto os coordenadores de cursos falaram muito mais.
Não foi proposta, no projeto, uma discussão entre as opiniões e as informações concordantes ou não, de egressos e de coordenadores, mas somente a guisa de observação, os egressos (todos menos um) procuraram dizer que aprenderam comunicação na relação médico-paciente no seu curso de formação, todos apontando uma ou outra disciplina, tais como Psicologia Médica, Propedêutica ou Semiologia, entre outras tantas que foram citadas. Um disse que embora se comunique muito bem com os pacientes, a faculdade nada acrescentou a ele nesse item. Enquanto isso a maioria dos coordenadores dizia da inexistência dessa preocupação específica disciplinar para o ensino de comunicação durante a graduação em medicina.
4. A leitura dos dados
Utilizando um enfoque fenomenológico, não se teve a intenção de generalizar, mas de relatar o vivido. Das concepções dos pesquisados quanto ao que seja a comunicação, não se pretendeu saber o quanto de ciência da comunicação existia no aprendizado da medicina, nem avaliar o acerto ou não dos conceitos que porventura aparecessem, mas levantar o que cada um deles tinha de entendimento próprio sobre o assunto. Usando o termo de Merleau-Ponty (1999), ao pesquisador coube entender a sintaxe, buscar a essência do que foi falado.
Buscando um eixo comum, não que se possa generalizar, mas fazendo uma leitura transversal pelas falas, depreendemos que comunicação no exercício da prática profissional para a maioria dos nossos entrevistados é um procedimento instrumental para execução do ato médico. Para que se chegue a um diagnóstico é preciso inquirir para levantar dados suficientes e necessários para a análise das possibilidades diagnósticas. Saber se comunicar é entender o paciente e se fazer entender pelo paciente no esquema clássico da comunicação (emissor – mensagem – receptor) sendo a mensagem o foco do procedimento. Numa via, os dados da anamnése, noutra via, o diagnóstico e a receita. O ato de comunicar é uma “atividade meio” incluindo as atitudes afetivas de consideração e respeito como possibilidades de facilitação do fluxo de informações.
O sentido circular da comunicação, da troca de significados, da interação entre pessoas incorporando a noção de vínculo e de empatia não é uma concepção predominante entre os participantes da pesquisa. Uma relação, nos moldes preconizados para a relação terapêutica, não aparece nas entrevistas.
O aprendizado das habilidades de comunicação na formação do médico acontece, na opinião dos nossos entrevistados, tanto em forma de conteúdo disciplinar, mormente em Semiologia e Psicologia Médica, quanto em procedimentos trans e interdisciplinares. Não se visualiza uma disciplina específica para comunicação na cultura geral das escolas de medicina, em cada instituição se destaca uma ou outra disciplina que procura atender as necessidades de formação nessa área de competência.
As falas mais enfáticas apontam o aprendizado baseado na observação de modelos, sejam professores ou outros médicos em atividade e na atividade prática no contato direto com o paciente. Para um número significativo dos participantes desta pesquisa o momento privilegiado para o aprendizado de comunicação tem ocorrido nas fases finais do curso, especialmente no internato, na vivência, na experiência. No entanto algumas escolas estão mudando essa situação colocando o aluno de medicina em contato direto com as pessoas, mesmo que ainda não como pacientes, mas como membros de uma comunidade, desde o início do curso. Aparecem relatos de iniciação teórica sobre comunicação em algumas disciplinas e algumas incursões de trabalho prático logo nos primeiro e segundo anos, no entanto é enfatizado o aprendizado a partir do terceiro ano com contatos mais frequentes com pacientes.
O “quando” para a maioria dos egressos pesquisados, é a experiência própria, é o aprendizado a partir de uma vivência pessoal, confirmando a teoria de Rogers (1991). Aparecem relatos de se “ter visto” alguma coisa (teoria) nos primeiros anos, mas confessam pouco lembrar da parte teórica; não há uma nítida ligação entre os estudos de conceitos teóricos e aprendizados práticos.
Há de se levar em conta que o profissional pesquisado sente que está defronte a uma pergunta técnica, científica, algo documental. Não se espera uma reação descomprometida. É possível a influência de toda uma carga cognitiva, com pré-conceitos e teorias acadêmicas, influências circunstanciais que podem interferir no que venha a aparecer, o fenômeno. Vai refletir, com maior ou menor intensidade, a relação afetiva, o sentimento do colaborador em relação ao pesquisador, as ansiedades e as inseguranças de um início de residência por parte do egresso, ou das responsabilidades do coordenador no momento da pesquisa. Vai sofrer interferências com os julgamentos de cada um quanto ao que se pensa que se deveria responder perante uma pesquisa acadêmica.
Numa primeira aproximação ao objeto da pesquisa (Rossi e Batista, 2003), percebeu-se que as respostas representavam alunos falando com um professor, não se conseguindo, naquela oportunidade, a verbalização da situação de profissional. Não era o médico que respondia as perguntas, mas o estudante de medicina. Daí a introdução, nesta pesquisa para os egressos, da pergunta inicial: Como você percebe, hoje, na sua atuação profissional, a sua habilidade de comunicação na relação com o paciente? É um fator balizador, colocando o egresso entrevistado na posição de profissional atuante.
É verdade que, mesmo assim, devido ao fato de a pesquisa ter acontecido num ambiente escolar (dentro de um hospital-escola onde se realiza a residência em Clínica Médica) o egresso ainda se considera mais aluno de medicina que profissional médico; e na verdade ainda o é, conforme relatado em diversos estudos sobre a formação do médico. Da mesma forma não se pode deixar de considerar que os professores coordenadores de curso estavam envolvidos num Congresso de Educação Médica onde se discutia “Humanização: da intenção ao cuidado”.
O pesquisador, terapeuta de profissão, não tem como desviar o olhar psicológico do momento da entrevista, obrigando-se a relatar a percepção pessoal do esforço dos egressos em responder “para um professor pesquisador” como se tivessem que mostrar o que aprenderam, se é que fora ensinado. Da mesma forma cabe registrar o estranhamento demonstrado por alguns coordenadores quanto ao teor da pergunta.
Nesse contexto, na entrevista fenomenológica, a pergunta não é um questionamento simples que levanta questões prontas do passado, mas surpreende o entrevistado com um novo evento que produz uma nova vivência, um reencontro do passado com a condição presente. É um fato novo, vez que está sendo pensado pela primeira vez (Amatuzzi, 2003). É um acontecimento na vida do egresso, pois provoca uma reflexão, uma atualização nos seus juízos de valor, nos seus sentimentos quanto ao processo de aprender e de executar o apreendido, agora na prática profissional. No professor pode provocar um sentimento de competência ou de insuficiência, conforme os seus conceitos.
Quando o médico entra em contato com suas experiências iniciais sobre o assunto comunicação na sua formação, não é uma questão de memória, não é um momento que se repete, mas um vivido que acontece. É um novo olhar, uma nova vivência mesmo sendo sobre algo passado, geralmente uma experiência inédita. Quando o coordenador é questionado sobre esse tópico na formação de seus alunos, pode sentir como uma cobrança de algo nunca antes pensado (alguns chegaram a confessar isso).
Pode ser um acontecimento inédito, pois é a primeira vez que o profissional é provocado a refletir sobre o assunto, agora sob novas concepções, novas construções da realidade, uma nova consciência profissional, tudo enfim que modifica o objeto. Não é uma questão que o aluno estudou para responder na prova, mas uma manifestação de julgamento pessoal sob a óptica do momento. Não há como o profissional médico, egresso ou coordenador, rever o momento de ensino/aprendizagem sem qualquer interferência de suas novas experiências, pois a pessoa não é mais a mesma, o mundo é outro.
A resposta nunca será uma informação sobre o passado, mas uma nova vivência sobre o que se passa na relação do sujeito com o assunto questionado. O olhar sobre o passado é um olhar atual, deixa de ser passado para ser uma vivência com um assunto do passado que agora se refaz, se vivifica. (Amatuzzi, 2003) Percepções de hoje, sobre o que já se passou, só são possíveis hoje com o olhar de hoje, quando tal aconteceu poderiam ser outras percepções. Tentar ver o passado sem considerar o tempo decorrido é um anacronismo. Nada é mais a mesma coisa. De tudo que se passou, só é válido o recorte que se faz hoje, pois o restante não existe mais.
O médico pesquisado que procura relatar o seu processo de aprendizagem sobre comunicação médico-paciente, não é mais o aluno que estava vendo o assunto pela primeira vez; agora é o médico olhando o aluno estudando. O texto que o médico estudou não é mais uma informação para o futuro profissional, mas um olhar do profissional sobre um tema estudado antes da experiência pessoal na atividade profissional. Esse olhar de hoje tem valores e senti-mentos que na época que estudou pela primeira vez, poderiam ser outros. A matéria acadêmica da formação não é a mesma matéria do profissional que revisa o texto, no mínimo são dois momentos de um mesmo texto. O coordenador do curso, ao ser questionado sobre o currículo do seu curso, não responde como médico, nem como professor, mas como responsável político-pedagógico; não responde pelo próprio aprendizado, mas pelo ensino oferecido pelo curso e pelos professores. Não responde mais por si, mas por sua equipe.
Tecnicamente então é impossível explorar o passado puro, o registro do acontecido, mas se estuda o fenômeno que acontece quando se recria no sujeito a relação com o objeto em estudo. Não é possível ver como o médico aprendeu “comunicação com o paciente”, mas o que ele pensa hoje sobre o seu processo de aprendizagem, em que entre outras coisas, está a atividade acadêmica de graduação. Temos então como fenômenos privilegiados, os significados de cada experiência, independentemente a similaridade de acontecimentos e de relatos, pois que o significado particular é singular diante à multiplicidade de possibilidades.
O homem é um construtor de significados diversos a partir de percepções diferentes, tanto por enfoques quanto por bases cognitivas diversas, pela intensidade de juízo de valores quanto ao evento e pelo nível de afetividade quanto ao objeto de estudo, ou o fenômeno estudado. Dois alunos numa sala de aula, embora juntos, provavelmente não assistem a mesma aula, pois ouvem e entendem coisas diferentes. Pela amplitude do tema, poder-se-ia falar de comunicação a partir de muitos lugares, mas para efeito exclusivo deste trabalho, elegeu-se focalizar os olhares a partir de três pontos: do particular, do geral e do específico. Do “particular” emerge o vivido do próprio pesquisador, da sua formação, das suas crenças, dos paradigmas que adota. Do “geral” se podem enfileirar teorias das mais diversas sem que o pesquisador procure criticar valores, classificar ou ordenar. Do “específico”, a concepção dos entrevistados, o objeto em questão.
Do enfoque particular, é necessário que se destaque a posição pessoal do pesquisador, de onde se parte o olhar para a própria pesquisa. Não há neutralidade possível quando os instrumentos de trabalho são os olhares e os entendimentos, a percepção e a consciência. Nem é um lugar fixo, pois a cada releitura e cada nova inserção na literatura, o pesquisador constrói para si um novo mirante, um novo lugar de onde olha. Esse movimento justifica a pesquisa, o estudo, pois se fosse para ficar sempre no mesmo lugar de nada valeria o esforço de estudar. Assim, neste momento para o pesquisador, se apresenta a concepção de comunicação como a ação para tornar comum um saber qualquer, num pressuposto em que não se impõe ao outro a informação como se expõe um dado, mas se lhe oferece a oportunidade e se procura facilitar tal aquisição. Merleau-Ponty (1999), utiliza o termo “clivagem” como a ação que a pessoa desenvolve ao organizar os dados a partir da percepção do objeto e da evocação das referências internas.
No olhar “particular” do pesquisador, a comunicação na relação interpessoal é sempre uma relação terapêutica, corolário de Rogers (1991:43): “a relação terapêutica é apenas uma forma de relação interpessoal em geral, e que as mesmas leis regem todas as relações desse tipo”. Assim como toda terapia é um aprendizado (Rogers, 1992:154) “o cliente aprende novos aspectos de si mesmo, novas maneiras de se relacionar com os outros, novos comportamentos.”
É um olhar de educador que vê a necessidade de o ensino da comunicação estar mais presente nos cursos de medicina e de tal forma que os alunos de lá saíam com repertório suficiente para estabelecer relações mais eficientes com os pacientes. A comunicação entre o médico e o seu paciente (já que é difícil mudar o termo para cliente) seria, na visão do pesquisador, uma relação empática, onde um poderia olhar o outro “como se fosse o outro”. A comunicação desta forma se aproximaria do acolhimento, a interação pessoal por excelência, uma relação sempre terapêutica.
No ponto de vista “geral”, foram trazidos para o texto uma série de teorias e modelos de comunicação considerados pertinentes para este trabalho, logicamente sob o crivo da visão “particular” do pesquisador. Sobre a comunicação no âmbito da relação pessoal, é necessário declarar que não se pretendeu classificar, ordenar, validar ou comparar, as filigranas das teorias e dos conceitos, com o olhar “específico”, a concepção dos nossos entrevistados, visto que não se pretendeu avaliar o conhecimento, mas levantar as concepções. Do olhar “específico”, o olhar dos alunos, através do olhar dos médicos egressos dos cursos graduação e o olhar dos professores, através do olhar dos médicos coordenadores de cursos, emerge o objeto da pesquisa.
Enfim, levantadas as questões com egressos e professores de cursos bem diferentes em estrutura de ensino e filosofia de educação, vê-se a diversidade de concepções sobre comunicação e todo tipo de situações possíveis de ensino/aprendizagem nos cursos de graduação em medicina. Fica, no entanto, bem demarcado o entendimento de professores e alunos que a aprendizagem da comunicação na graduação em medicina se faz na atividade prática, na vivência pessoal durante o curso, na experiência do relacionamento do aluno com o paciente. É percebido como um procedimento do ato médico, desenvolvido na prática, pouco se considerando da atitude pessoal do profissional. É um procedimento a se executar, até por simples imitação, bem diferente de uma atitude de escuta ativa, de acolhimento pessoal. Tanto alunos quanto professores falam de procedimentos técnicos e se esquecem da relação terapêutica, algo assim um tanto quanto fluido demais para a ciência dura.
5. Considerações finais
Algo de novo acontece nos serviços de saúde no Brasil. O atendimento ao usuário passa de uma atividade solitária do médico prescritor de receitas para atividades em grupos, em equipes profissionais de natureza multidisciplinar e até com a participação de “leigos”, os representantes de classes de usuários. Isso se deve ao desenvolvimento dos serviços especiais de prevenção e atendimento na epidemia da Aids. Essa síndrome afeta o sistema imunológico e se percebeu que os remédios, simplesmente, não dão conta de resolver o problema. Além da orientação técnica e das drogas prescritas, há de se considerar a relação terapêutica, a reeducação alimentar, o aconselhamento psicológico, a readequação social, entre outras muitas outras possibilidades intervenientes.
O SUS – Sistema Único de Saúde está empenhado em implantar saúde e para tanto vê a necessidade de desenvolver atitudes “centradas no cliente”, mas a classe médica, hegemonicamente executora do programa, pouco tem de preparação para atitudes tais como acolhimento e aconselhamento com a finalidade de realização de uma relação terapêutica como é desejado. Numa reunião sobre aconselhamento do médico no pré-natal, um médico (responsável pelo Programa Municipal da Saúde da Mulher) demonstrou sua revolta com tal obrigação e emendou: “Vocês querem que eu atenda, ou que eu converse?” Disse enfaticamente que no seu atendimento não havia tempo para o diálogo. Esse até que se expôs, enquanto muitos não reclamam, mas também não fazem. As escolas de medicina não apresentam essa prioridade na formação dos seus profissionais. Pertinentemente, os gestores maiores do SUS estão pressionando as universidades para o ensino da medicina voltado para as necessidades maiores e mais frequentes da população, contrariando a tendência de ensino elitizado, valorizando as raridades e as complexidades.
Finalizando, está aberta uma fresta, numa porta, de um serviço. Por aí poderemos entrar com as conquistas da psicologia no desenvolvimento da psicoterapia centrada no cliente. É hora de retomar o ser integral, o homem de corpo e alma, o ser que se desenvolve por moto próprio a partir do seu crescimento como indivíduo. Entrar com ações de acolhimento, de aconselhamento, realizar a relação terapêutica por excelência, fazer com que o indivíduo tome as rédeas da própria situação, assuma o volante da condução de sua vida. Esse será um parceiro do médico nos cuidados com sua própria saúde, não mais um paciente.
6. BIBLIOGRAFIA
Amatuzzi, M. M. Pesquisa fenomenológica em psicologia. In: Bruns, M. A. de T. e Holanda, A. F. (org). Psicologia e pesquisa fenomenológica – reflexões e perspectivas. Campinas: Alínea, 2003.160p. (cap 1)
Botsaris, Alex. Sem Anestesia – o desabafo de um médico. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. 322p.
Brasil. Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes e procedimentos básicos/ Coordenação Nacional de DST e Aids. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 1998. 25 p.
CMAJ. Declaração de consenso do seminário sobre ensino e avaliação de comunicação nas escolas médicas do Canadá Can Med Assoc J 1992; 147(8): 1149-1152
Caprara, A e Franco A.L.S. A relação médico paciente: para uma humanização da prática médica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 15(3):647-654, jul-set, 1999
General Medical Council. Good Medical Pratice. 3ª ed. London: [sl] 1991
Filgueiras, S.L. e Deslandes S.F. Avaliação das ações de aconselhamento. Análise de uma perspectiva de prevenção centrada na pessoa Cad. Saúde Pública vol.15 suppl.2 Rio de Janeiro 1999
Heine, R.W. A comparison of patients’ reports on psychoterapeutic experience with psychoanalytic, non-diretive, and Adlerian therapists. Chicago: Chicago University, 1950 [tese de doutorado] citado em Rogers, 1991
Houaiss, A. Dicionário eletrônico Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001 CD
Hulsman, R. I. et all. Teaching clinically experienced physicians communication skills. A review of evaluation studies. Medical Education 199, 33:655-668 – Blackwell Science Ltd.
Merleau-Ponty M. Fenomenologia da Percepção. 2ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1999. 662p.
Remen, R. N. O paciente como ser humano. 2ª ed. São Paulo: Summus, 1993. 219p.
Rogers, Carl R. Terapia centrada no cliente. São Paulo: Martins Fontes, 1992
Rogers, Carl R. Tornar-se pessoa. 4ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1991
Rogers, Carl R. Sobre o poder pessoal. 3ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1989
Rossi, P.S. Aconselhamento ou acolhimento – um drama em dois ou três atos. Trabalho apresentado no Encontro Sudeste da ACP, 2002. Disponível em http://www.psrossi.com
Rossi, P.S. O ensino da comunicação na graduação em medicina: uma abordagem. São Paulo: Unifesp, 2004. [tese de mestrado]
Rossi, P.S. e Batista, N.A. O aprendizado de comunicação na graduação em medicina: uma aproximação. IV Congresso Regional de Educação Médica. Marilia-SP, maio/2003.
Sobreira, M.I. Aconselhamento: Formação e Prática no serviço de Saúde. São Paulo: Unifesp, 2005. Tese de Mestrado
Teixeira, P.R., Paiva, V. e Shimma, E. Tá difícil de engolir? Experiências de adesão ao tratamento antirretroviral em São Paulo. São Paulo: Nepaids, 2001 148p.
Zacariotti, E. T. P. A relação médico paciente na pediatria in: Branco, R. F. G. y R.( (org) A relação com o paciente – teoria, ensino e prática Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2003. 324 p. (cap.25)
Apresentado no Encontro Latino-Americano – Uruguai 2005