– onde e como?

Pedro Santo Rossi

4º Congresso Paulista de Educação Médica – Humanização: da intenção ao cuidado (Marilia, abr/2004)

Resumo

Este é um estudo sob o olhar fenomenológico da aprendizagem de comunicação nos cursos de graduação em medicina a partir de depoimentos de recém-formados, agora iniciantes de uma residência médica. A pesquisa parte do valor que a comunicação na relação médico-paciente adquire quando analisados os fatores que influencia a adesão ao tratamento – uma medida de efetividade. Levanta alguns conceitos sobre comunicação, conjugando o jeito fenomenológico de ver o mundo, inclusive o mundo acadêmico. Traça um paralelo da síntese das entrevistas com a literatura internacional sobre ensino de comunicação nas escolas médicas. Não apresenta conclusão nem generalização, visto ser um trabalho fenomenológico, mas instiga a continuidade dos estudos sob essa óptica.

Palavras-chave: ensino, aprendizado, comunicação, graduação, medicina, fenomenologia.

Introdução

A área temática era Comunicação em Saúde. A pergunta era, como se aprende comunicação nos cursos de graduação em medicina. A pesquisa era uma aproximação ao objeto de estudo do Mestrado em “Ensino em Ciências da Saúde”, na Universidade Federal de São Paulo.

Como campo de pesquisa foi eleito um hospital-escola da rede pública (Sistema Único de Saúde) onde os colaboradores da pesquisa seriam os médicos ingressantes no Programa de Residência em Clínica Médica. Colaboradores porque nesse tipo de pesquisa fenomenológica não se consideram as pessoas depoentes como objetos da pesquisa, mas colaboradoras nas informações sobre o objeto, que, neste caso, é a aprendizagem. A escolha de uma turma resultante de concurso público de caráter nacional se justificava pela expectativa de diversidade na formação do grupo; o que realmente se confirmou. (conforme tabela 1) A especialidade Clínica Médica foi uma escolha intencional, por se esperar que os candidatos selecionados para essa especialidade fossem mais voltados ao acolher e cuidar, mais afeitos ao atendimento de pessoas. Verdadeira ou não, é voz corrente entre os próprios colaboradores que eles se diferenciam dos residentes em outras atividades, tais como cirurgia, ortopedia, anestesiologia, entre outras, por estarem mais voltados ao atendimento da pessoa como um todo integral, enquanto os outros são mais voltados para a técnica médica, para o procedimento específico.

A justificativa

A pesquisa sobre aprendizagem da comunicação nos cursos de graduação em medicina se justificava pela literatura médica que apontava para a importância dessa competência específica. Entre outros indicadores de importância, optou-se pelo olhar a partir a partir de constatações feitas em estudos sobre aderência ao tratamento. Poder-se-ia se ater às recomendações implícitas nas novas diretrizes nacionais para os cursos de medicina, onde se destaca a importância da formação humanística, da medicina voltada para a pessoa, ao invés do trabalho técnico voltado para a doença.

Os estudos sobre a aderência ao tratamento apontavam um grande diferencial nos resultados efetivos quando da presença de uma boa relação comunicação na relação médico-paciente. Voltado à justificativa quanto à pertinência da pesquisa, o diferencial de produtividade quando há um bom relacionamento, alguns autores, na literatura internacional sobre educação médica, chegaram a apontar o desenvolvimento da boa comunicação com o paciente como requisito primordial, senão o mais importante do aprendizado na graduação em medicina.

Hulsman (1999) já aponta os artigos de Cassel (1985 e 1991) e Bensing (1991) como referência para a necessidade de mudança dos parâmetros curriculares na formação do médico. Na literatura médica brasileira buscou-se uma pesquisa realizada no ano 2000, no Estado de São Paulo, em trabalho conjunto da Universidade de São Paulo, através do Núcleo de Estudo e Pesquisas sobre Aids (NEPAIDS) e Centro de Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis (CRT DST AIDS), publicado sob a coordenação de Paulo Teixeira, na época o coordenador do programa de Aids no Estado de São Paulo (hoje coordenando o programa mundial de AIDS na Organização Mundial de Saúde), denominado “Tá difícil de engolir?”.

Os estudos mostraram a dificuldade do sistema de saúde em conseguir uma boa aderência ao tratamento junto aos pacientes com Aids. Os resultados da eficiência do serviço, medido pela aderência ao tratamento, giraram em torno de 52%. Isso representava que praticamente a metade dos pacientes não aderia ao tratamento, criando um problema sério de resistência aos efeitos dos remédios antirretrovirais. Tais resultados com a Aids no Estado de São Paulo, porém, não são diferentes dos resultados conseguidos nos trabalhos realizados em outras partes do mundo quanto à aderência ao tratamento, seja em casos de Aids, seja em outras doenças crônicas. Os resultados são os mesmos tanto na patologia quanto na geografia.

A adesão ao tratamento é uma medida de efetividade do serviço médico. É feita uma arguição, junto ao paciente, sobre os procedimentos realizados na administração de medicamentos na última semana. Quando os números de doses e horários são coincidentes em mais de 80% com o programa recomendado pelo médico, o paciente é considerado “aderente”. Existem outros parâmetros de medidas conforme o rigor a ser atingido. Numa pesquisa em que foram considerados procedimentos tais como as mudanças nos hábitos de vida, reeducação alimentar e abandono de vícios, além da administração dos remédios, recomendações essas presentes na maioria das instruções sobre o tratamento médico, o nível de aderência ao tratamento caiu para patamares de 22%. Ou seja, apenas um em cada cinco segue a recomendação médica. (Botsaris, 2001)

O fato que chamou atenção naquela obra (Teixeira, 2001) é que: onde há boa aderência ao tratamento, isso é atribuído à boa relação médico-paciente, à comunicação médico-paciente, à empatia. Nos dizeres dos pesquisadores:

“… se não houver falha na comunicação entre os profissionais de saúde e os pacientes, essas diferenças podem ser superadas (…) resultado típico da falha na comunicação entre médicos e pacientes, foi apontada por vários autores como obstáculo para o uso adequado da medicação. Por outro lado, uma comunicação adequada e um bom relacionamento com os profissionais de saúde podem ter uma influência forte no processo de adesão.”(p.86).

Diante a tal diferencial, um procedimento ou atitude que chega a representar metade da efetividade do serviço médico, restou perguntar: Como se aprende comunicação nos cursos de graduação em medicina?

A comunicação

Comunicação médico-paciente e relação médico-paciente são expressões que se confundem na prática. Na verdade a diferença só aparece mesmo na escrita, pois os conceitos são tão interdependentes quanto concomitantes. Comunicar, na sua acepção original, do latim, é “pôr em comum, dividir, partilhar, ter relações com”. (Hoaiss, 2001) Além disso, ainda no mestre Antonio Houaiss, o termo “comunicação” vai assumir uma variedade enorme de acepções nas mais diferentes atividades, significados que se fazem entendidos conforme o contexto. Nosso recorte especifico, nesse trabalho, foi a comunicação na relação médico-paciente que, numa redução bem fenomenológica, a busca eidética, “das coisas mesmas”, se concentra no entendimento que se promove quando da relação dos dois, o médico e o paciente. O entendimento como resultado do ato do encontro entre eles, e mais que do que o fato passível de relato, o vivência da relação na percepção de cada um.

O professor Luiz C. Martino, da Universidade de Brasília, fazendo uma análise etimológica do termo, considerando os diversos conceitos e empregos do termo comunicação, aproxima muito “comunicar” com “relacionar”. “Assim, compartilhar, transmitir, anunciar, trocar, reunir, ligar (pôr em contato), são expressões, variantes ou usos figurados de um sentido primordial e mais geral que exprime “relação”.(p.16) (in Hohlfeldt, 2001). Isso pode, talvez, explicar a forma indistinta como pode aparecer, na literatura médica, as expressões “comunicação médico-paciente”, “ relação médico-paciente” ou “comunicação na relação médico-paciente”, entre outras similares. Na continuidade de sua exposição, o professor Martino, colocando a necessidade de relação na comunicação, diz que um livro na estante é uma comunicação em potencial, mas não está comunicando. Mais precisamente, os traços materiais permitem que o receptor possa reagir, em seu psiquismo, de uma forma similar àquela do psiquismo do emissor, ou seja, através dos traços materiais organizados a partir de um certo código, portanto da informação, a consciência do receptor passa a ter um objeto de consciência semelhando ao do emissor. Através da informação chega-se a ter algo em comum, um mesmo objeto de consciência. Por conseguinte, a informação pode ser considerada como uma parte do processo de comunicação, ou como sinônimo desse processo. (Hohlfeldt, 2001, p.18)

Assim para que haja a comunicação é necessária a participação do leitor do livro, a interação do sujeito com a informação; da mesma forma, depreendemos que, na comunicação do médico é necessário que haja a participação do paciente na relação, ou a fala se reduz a uma informação apenas.

A pesquisa fenomenológica

Quando se propõe uma pergunta, na pesquisa fenomenológica, a resposta não será uma informação sobre o passado, mas uma nova vivência sobre o que se passa na relação do sujeito com esse assunto. O olhar sobre o passado é um olhar atual, deixa de ser passado para ser uma vivência com um assunto passado que agora se refaz, se vivifica. Percepções de hoje, sobre o que já se passou, só são possíveis hoje com o olhar de hoje, quando tal aconteceu poderiam se ter outras percepções. Tentar ver o passado sem considerar o tempo decorrido é um anacronismo. Nada é mais a mesma coisa. De tudo que se passou, só é válido o recorte que se faz hoje, pois o restante não existe mais. O médico que procura relatar o seu processo de aprendizagem sobre comunicação médico-paciente, não é mais o aluno que estava vendo o assunto pela primeira vez. Agora é o médico olhando o aluno estudando. O texto em estudo não é mais uma informação para o futuro profissional, mas um olhar do profissional sobre um tema estudado antes da experiência pessoal na atividade profissional. Esse olhar de hoje tem valores que na época que estudou pela primeira vez, eram outros valores. A matéria escolar da formação não é a mesma matéria do profissional que revisa o texto, no mínimo são dois momentos de um mesmo texto em outro contexto.

Tecnicamente então é impossível explorar o passado puro, o registro do acontecido, mas se estuda o fenômeno que acontece quando se recria no sujeito a relação com o objeto em estudo. Não é possível ver como o médico aprendeu “comunicação com o paciente”, mas o que ele pensa hoje sobre o seu processo de aprendizagem, que entre outras coisas, está a atividade escolar de graduação.

Diferentemente dos métodos científicos tradicionais, não tratamos com fatos, pois fatos são abstrações, mas com o fenômeno, pois fenômenos são vividos. Conforme HOLANDA (2003, p.46):

Fato é tudo aquilo que pode ser estudado de forma objetiva e rigorosa pela ciência e cuja ideia deriva primordialmente da lógica de Stuart Mill e empirismo britânico, bem como tradição positivista. Já o fenômeno mostra-se por si mesmo, mas esta “emergência” do fenômeno só se dá quando está situado, ou seja, o fenômeno precisa estar circunscrito.

Diante às críticas do positivismo tradicional sobre o valor científico do método fenomenológico, Husserl dizia que a fenomenologia apresentava um positivismo superior, pois: “se por ‘positivismo’ se entende o esforço, absolutamente livre de preconceitos, para fundar todas as ciências sobre o que é ‘positivo’, isto é, suscetível de ser captado de maneira originária, somos os verdadeiros positivistas”.

Conforme Holanda (2003, p.42) “… a fenomenologia é um método de acesso à realidade concreta do mundo.” Fica difícil especificar um só caminho diante a multiplicidade de possibilidades, na verdade o que se pode fazer é uma opção de acesso, entre tantas possibilidades. Dentre outras possibilidades optamos pela orientação de Amatuzzi (2003, p.24/25), em quatro passos. No primeiro a síntese da entrevista devolvida para o colaborador fazer a sua confirmação; no segundo, sistematizar as sínteses dos diversos depoimentos; no terceiro, dialogar com a literatura, discutir os resultados com outros pesquisadores; e finalmente, o relato da pesquisa, que na verdade pode ser o inicio de um dialogo com a comunidade científica.

A aprendizagem na percepção dos alunos

Tive professores… alguns professores eram muito bons no início que davam ênfase … professores de especialidades mesmo, sempre davam muita ênfase nisso… empatia, a gente conseguia tirar o que precisava dos pacientes. Foi bastante enfatizado isso, tanto na teoria quanto na prática. (A)

Na parte da teoria até que a gente foi bem instruída, mas faltou a prática. Quer dizer que aprendi mesmo na prática, observando as pessoas. Teoria até tinha bastante na faculdade, alguma coisa até fica na cabeça, mas aprender mesmo, perder a dificuldade, foi fora do curso, no internato que fiz fora da faculdade. (B)

E todos os meus professores, a maior parte deles, sempre frisavam essa relação, da importância do paciente ter confiança em você, dele poder contar as coisas, então nessa parte, tanto teórica quanto prática foi muito pouco, muito bom na faculdade. (C)

Acho que a facilidade de contato com os pacientes foi por isso mesmo, dessa forma como se desenvolveu nosso currículo, desde cedo, desde o primeiro período tendo contato com os pacientes, não só no quinto ou sexto período, mesmo não tendo a formação para atuação como médico, a gente aprende como cidadão mesmo, de agir na comunidade, de interagir, de participar de grupos. (D)

Aprendi mais com os professores, acompanhar os professores, principalmente os professores com quem tinha mais afinidade, como modelos de professores. (E)

Meu aprendizado na verdade não foi durante o curso. Meu curso foi muito falho nessa parte de mostrar a relação médico-paciente. Mas todos os cursos de medicina são falhos nessa parte. (F)

Há de se levar em conta o momento do depoente, o inicio de uma vida profissional em que são requisitadas, “na prática”, tantas as informações “teóricas” do curso de graduação. Essa pressão da realidade individual talvez tenha influenciado essas considerações sobre a dicotomia entre teoria e prática no processo de aprendizagem. A discussão desta dicotomia não é fator exclusivo dessa turma, pois perpassa a maioria dos discursos sobre renovação do currículo das escolas médicas. Assim na University of Illinois no Chicago College of Medicine, foi estabelecido um programa de comunicação total. Esses esforços para promover uma boa comunicação entre professores, estudantes, administradores encorajou outras reformas curriculares no estabelecimento. Entendiam os executores do programa que o desenvolvimento da matéria escolar, da disciplina, não seria suficiente para o desenvolvimento profissional; seria necessário vivenciar a experiência como um todo, e a todo momento da formação. (Lemon, 1995)

Há muito pouco de contexto profissional na fala dos depoentes, talvez por se considerarem ainda um tanto “estudantes”, visto estarem iniciando uma residência que, na prática, é a continuidade do curso de formação, para não se dizer da graduação. A história de vida desses depoentes é praticamente só escolar, ainda com pouca vivência profissional até para a formação de autoconceito.

Na sistematização das diversas sínteses, o que se destacou o foi o conceito de comunicação para aqueles depoentes, quando ninguém lembrou de estabelecer uma relação de entendimento, de efetividade na relação. O relato destacou a aprendizagem de um procedimento técnico para “tirar informação do paciente”, “conseguir tirar a história”, “dar notícia ruim, más notícias”, “conseguir a confiança”, “ser reconhecido pelo paciente”, “mostrar para o paciente porque você quer”, “…e digo, você tem que fazer desse jeito”, “ver como melhor jeito de enfrentar o paciente”. Em todos depoimentos só uma vez apareceu a expressão “tentar ver também o lado do paciente”. Mesmo após tentativa do envolvimento do profissional no momento da pesquisa, mesmo depois da leitura do resumo do projeto e da justificativa da pesquisa que falava de adesão ao tratamento e comunicação na relação com o paciente, pressuposto básico para assinatura do consentimento informado, não apareceu a figura do paciente como parte da relação. A comunicação para esse grupo de profissionais, apesar de se dizerem mais voltados para a relação com a pessoa do que para procedimentos técnicos, é uma transmissão de informação em mão única.

Na busca de um diálogo com a literatura internacional encontramos, Hulsman et al(1999) analizando 15 programas de ensino de comunicação na formação médica (graduação e pós-graduação), relatando a fragmentação dos objetivos a serem alcançados com tais estudos. Classificou os programas como voltados para: 1.Comportamento receptivo: perguntas abertas, perguntar a opinião do paciente, encorajar a fala do paciente, escuta ativa, respeitar o silêncio, não interromper; 2.Comportamento informativo: prover informações, educar o paciente, aconselhar, dar más notícias, usar termos não técnicos; e 3.Comportamento interpessoal e afetivo: construção de uma relação, relação mutua, eliciar concepções do paciente, problemas e emoções psicossociais, reflexões, confidências, empatia. Em seu estudo, encontrou 11 programas voltados para o desenvolvimento de comportamento receptivo, 10 para comportamento informativo e 9 para comportamento afetivo, e em apenas 5 as três modalidades foram contempladas.

Dentro desses critérios, o olhar de nossos colaboradores nesta pesquisa, está mais voltado para o segundo modelo, a informação, enquanto no nosso entender a comunicação efetiva, aquela que proporciona melhor resultado na adesão ao tratamento, se encontra no terceiro modelo, com a construção de uma relação e a empatia.

A Conferência Internacional de Ensino de Comunicação em Medicina realizada em Oxford, 1996, elaborou um consenso pela recomendação de oito itens básicos como necessários para a formação (graduação) e o desenvolvimento (educação continuada) do profissional médico: (1) ensino e avaliação deverão se basear numa visão ampla de medicina; (2) o ensino de comunicação e de clínica deverão ser consistentes e complementares; (3) o ensino deverá orientar e ajudar o estudante, no esforço da comunicação centrada no paciente; (4) o ensino e a avaliação da comunicação deverão proporcionar o desenvolvimento pessoal e profissional; (5) deve apresentar uma estrutura planejada e coerente para o ensino de habilidades em comunicação; (6) as habilidades estudadas pelos estudantes devem ser avaliadas diretamente na prática; (7) os programas de ensino e avaliação de comunicação devem ser reavaliados constantemente; e (8) o desenvolvimento da matéria deverá ser sustentado em pesquisas adequadas. (Makoul, 1999)

As novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduação em Medicina, de 2001, acompanham esse momento internacional de humanização dos serviços, não em detrimento dos conhecimentos técnicos mas em complemento necessário.

No Canadá, em 1992, foi promovido “Workshop on the Teaching and Assessment of Communication Skills in Canadian Medical Schools ”(CAN MED ASSOC J 1992, 147(8)). Quatro anos depois foi feita uma pesquisa quanto aos resultados do evento na transformação do ensino de comunicação nas 15 das 16 escolas participantes. Todas reportaram grandes mudanças no ensino de comunicação na relação médico-paciente nos últimos quatro anos e apresentavam projetos de mais mudanças para os anos futuros. No entanto demonstravam que existiam barreiras para implantação de mudanças curriculares. A barreira mais frequentemente apresentada é a falta de professores devidamente habilitados para ensinar comunicação, seguido da falta de coordenação para conseguir o tempo disponível na agenda da administração para discussão do assunto. Na fala dos nossos colaboradores as aulas de comunicação eram atribuídas às disciplinas de Psicologia Médica, Introdução à Psiquiatria e Semiologia, em nenhum momento há uma clara definição de comunicação e relação médico-paciente.

Comentários finais

No mundo atual a medicina se volta para um olhar qualitativo nas relações do médico com seu paciente. O progresso técnico é inegável, o desenvolvimento científico chega às raias do inimaginável, e a medicina tem que se voltar aos seus pressupostos Hipocráticos, na leitura do homem como um todo holístico (corpo e alma) e além disso ecológico, contextualizado no espaço e no tempo. Não fosse a ética por si só suficiente, teríamos agora um olhar da economia, o aumento de custos financeiros, denunciando a falta de efetividade nas consultas, em função em baixa aderência. Em alguns países o movimento de defesa do consumir já é um fator suficientemente forte para exigir novos olhares na formação do médico. Em termos mundiais, como no Canadá, há uma forte pressão por parte dos órgãos dos consumidores para que diversos níveis de competências em comunicação sejam impostos no exame de licenciamento. Muitas abordagens visam o desenvolvimento do médico no foco da comunicação pela premiação, mais que coerção, e muitos esquemas podem ser considerados promotores da melhoria da comunicação. (Handfield, 1999)

As soluções desses problemas não estão no domínio da técnica, nas conquistas da ciência moderna, mas na relação efetiva e afetiva entre o profissional com o seu cliente, o médico com seu paciente.

Esse não é o fim, pois este trabalho já está continuando, com novas pesquisas de campo e novas revisões da literatura nacional e internacional.

Referências

Amatuzzi MM Pesquisa fenomenológica em psicologia. In: BRUNS, M. A. de T. e HOLANDA, A. F. (org). Psicologia e pesquisa fenomenológica – reflexões e perspectivas. Campinas: Alínea, 2003.160p. (p.17/25)

Bensing JM, Doctor-patient communication and the quality of care. An Observation study into affective and instrumental behavior in general pratice. (dissertation Erasmus) University of Rotherdam, Utrecht: Nivel, 1991.

Botsaris, A. Sem anestesia – o desabafo de um médico. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. 322p.

Brasil, Ministério da Educação, Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação. Diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina. Brasília, 2001.

Cassel EJ. Talking with patients: the theory of doctor-patient communication. Cambrige (Mass):The MIT Press, 1985

Cassel EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York: Oxford University Press, 1991

Handfield-Jones R, Kocha W. The role of medical organizations in supporting doctor-patient communication. Cancer Prev Control; 3(1):46-50, 1999 Feb.

Hohlfeldt, A. Martino L.C. e França V.V. (org) Teorias da comunicação: conceitos, escolas e tendências. Petrópolis: Ed. Vozes, 2001. 310p.

Holanda AF. Pesquisa fenomenológica e pesquisa eidética. In: Bruns MAT e Holanda A. F. (org). Psicologia e pesquisa fenomenológica – reflexões e perspectivas. Campinas: Alínea, 2003.160p. (p 41/64)

Houaiss, A. Dicionário Eletrônico da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Objetiva, 2001 [CD]

Hulsman, RL et al. Teaching clinically experienced physicians communication skills. A review of evaluation studies. Medical Education, 1999; 33:655-668

Lemon M; Yonke A; Roe B; Foley R. Communication as an essential part of program and institutional development. Acad Med; 70(10):884-6, 1995 Oct.

Makoul G; Schofield T. Communication teaching and assessment in medical education: an international consensus statement. Patient Educ Couns; 37(2):191-5, 1999 Jun.

Tabela 1. Colaboradores da pesquisa.